Thứ ba 29/11/2022 05:27 Hotline: 0929242424 Email: tuoitrethudoonline@gmail.com congan.hanoi.gov.vn

Hệ thống thông tin giám định BHYT góp phần quản lý quỹ hiệu quả, minh bạch

BHXH & Đời sống -
In bài viết

TTTĐ - Giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT là nhiệm vụ quan trọng của ngành BHXH Việt Nam nhằm giúp cho việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT minh bạch, hiệu quả. Đồng thời góp phần bảo đảm tối đa quyền lợi hợp pháp, hợp lý của người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh.

Tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi khám chữa bệnh mỗi năm nhờ Hệ thống giám định BHYT Chuyển đổi số trong lĩnh vực BHYT đem lại nhiều lợi ích thiết thực Tỷ lệ người tham gia BHYT có sự tăng trưởng vượt bậc qua các năm BHXH, BHYT - thước đo đánh giá sự phát triển bền vững của mỗi quốc gia

Công khai, minh bạch thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Thời gian qua, công tác giám định BHYT liên tục được ngành BHXH Việt Nam đổi mới, hoàn thiện, đặc biệt việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT (từ năm 2017) được coi là bước đột phá trong việc nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định BHYT.

Với Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống), ngành BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu khám chữa bệnh BHYT tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc.

Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán khám chữa bệnh BHYT của cơ sở khám chữa bệnh gửi lên Hệ thống đều được mã hoá, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định.

Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án. Qua đó, giúp cơ quan BHXH nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí khám chữa bệnh cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định.

Hệ thống thông tin giám định BHYT góp phần quản lý quỹ hiệu quả, minh bạch
Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh kiểm tra hoạt động Hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành

Thông qua các chức năng của Hệ thống, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng như: Thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; Thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; Thanh toán trùng lặp; Sai phân loại phẫu thuật; Thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; Chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; Chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; Khám chữa bệnh nhiều lần, cấp trùng thuốc; Thống kê thanh toán BHYT không đúng đối với các trường hợp mắc bệnh COVID-19…

Mặt khác, việc thực hiện liên thông Hệ thống với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH Việt Nam để xây dựng bản đồ cảnh báo trên phần mềm giám sát khám chữa bệnh BHYT để BHXH các tỉnh kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ BHYT đi khám chữa bệnh liên quan đến người bệnh đã tử vong: Năm 2021 cảnh báo 353 lượt khám chữa bệnh, 6 tháng đầu năm 2022 cảnh báo 202 lượt khám chữa bệnh.

Kết quả cho thấy, năm 2021, hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ chi phí khám chữa bệnh BHYT 1.185 tỷ đồng (trong đó giám định chủ động giảm trừ 1.143,3 tỷ đồng, giám định tự động giảm trừ 41,7 tỷ đồng).

Trong 6 tháng đầu năm 2022 (số liệu cập nhật ngày 14/7/2022), giảm trừ 255,3 tỷ đồng (giám định chủ động 168,1 tỷ đồng, giám định tự động 87,2 tỷ đồng).

Quỹ BHYT chi trả tiền tỷ cho nhiều bệnh nhân bệnh hiểm nghèo

Thời gian qua, ngoài việc chi trả chi phí khám chữa bệnh thông thường, quỹ BHYT còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mạn tính, trong đó có không ít bệnh nhân đã được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng tiền nằm viện, từ đó giúp người bệnh và gia đình vượt qua những khó khăn về kinh tế để yên tâm điều trị bệnh.

Theo thống kê, năm 2021, toàn quốc có 57 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh trên 1 tỷ đồng; 6 tháng đầu năm 2022, toàn quốc có 15 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh trên 1 tỷ đồng. Trong đó, từ năm 2021 đến hết tháng 6/2022, có 4 người bệnh được quỹ BHYT chi trả trên 3 tỷ đồng.

Hệ thống thông tin giám định BHYT góp phần quản lý quỹ hiệu quả, minh bạch
Nhờ có hệ thống giám định khám chữa bệnh BHYT đã giúp cho việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT minh bạch, hiệu quả

Cụ thể, người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao nhất hơn 3,9 tỷ đồng có mã thẻ BT2868621XXXXXX, sinh năm 1984, địa chỉ ấp Trung Trạch, xã Trung Thành, huyện Vũng Liêm, tỉnh Vĩnh Long, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.

Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 2 trên 3,3 tỷ đồng có mã thẻ TE1343422XXXXXX, sinh năm 2017, địa chỉ tổ 15, phường Đề Thám, thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa khác”.

Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 3 gần 3,09 tỷ đồng có mã thẻ BT2202020XXXXXX, sinh năm 2006, địa chỉ xã Hoàng Đồng, thành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.

Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 4 gần 3,05 tỷ đồng có mã thẻ TE1262621XXXXXX, sinh năm 2018, địa chỉ thị trấn Thổ Tang, huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa pyruvat và tân tạo glucose”.

Có thể khẳng định, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành BHXH Việt Nam đã đem lại những lợi ích thiết thực cho người tham gia, cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan BHXH và trong công tác quản lý, điều hành quỹ BHYT, hoàn thiện chính sách BHYT. Qua đó, chính sách BHYT đã ngày càng thể hiện rõ vai trò, giá trị và lợi ích to lớn của tấm thẻ BHYT đối với công cuộc chăm sóc sức khỏe cho Nhân dân.

Khắc Nam
Tin liên quan
Cùng chuyên mục
Tin khác
[Xem thêm]
Chính quyền địa phương đóng vai trò “then chốt” trong thực hiện chính sách BHXH

Chính quyền địa phương đóng vai trò “then chốt” trong thực hiện chính sách BHXH

TTTĐ - Qua 27 năm hình thành và phát triển, ngành BHXH Việt Nam đã đạt được nhiều kết quả, thành tựu quan trọng, tỷ lệ bao phủ BHXH, BHYT không ngừng tăng. Số lượt người thụ hưởng chính sách ngày càng lớn. Công tác đảm bảo quyền lợi an sinh xã hội cho người dân luôn kịp thời, nhất là trong bối cảnh đại dịch COVID-19 tác động….
Tăng tốc hoàn thành các chỉ tiêu giảm nợ, phát triển người tham gia BHXH

Tăng tốc hoàn thành các chỉ tiêu giảm nợ, phát triển người tham gia BHXH

TTTĐ - Để tiếp tục đẩy mạnh phong trào thi đua yêu nước của BHXH Thành phố, phấn đấu hoàn thành các chỉ tiêu, nhiệm vụ được giao năm 2022, BHXH thành phố Hà Nội phát động phong trào thi đua với chủ đề “Công chức, viên chức và người lao động Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội thực hiện quyết liệt, tăng tốc hoàn thành các chỉ tiêu về công tác thu, giảm nợ và phát triển người tham gia BHXH, BHYT trong những tháng cuối năm 2022”.
Mở chiến dịch thanh tra, kiểm tra cuối năm đối với các đơn vị nợ đóng BHXH

Mở chiến dịch thanh tra, kiểm tra cuối năm đối với các đơn vị nợ đóng BHXH

TTTĐ - Ngày 7/11, BHXH thành phố tổ chức hội nghị giao ban trực tuyến tháng 11. Đồng chí Vũ Đức Thuật, Phó Giám đốc điều hành BHXH thành phố chủ trì hội nghị. Tham dự hội nghị có các Phó Giám đốc, Chánh Văn phòng, Trưởng phòng và các Phó trưởng phòng các phòng nghiệp vụ, Giám đốc và Phó Giám đốc BHXH quận, huyện, thị xã.
Xem phiên bản di động