Tag

Hệ thống thông tin giám định BHYT góp phần quản lý quỹ hiệu quả, minh bạch

BHXH & Đời sống 28/07/2022 17:43
aa
TTTĐ - Giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT là nhiệm vụ quan trọng của ngành BHXH Việt Nam nhằm giúp cho việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT minh bạch, hiệu quả. Đồng thời góp phần bảo đảm tối đa quyền lợi hợp pháp, hợp lý của người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh.
Tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi khám chữa bệnh mỗi năm nhờ Hệ thống giám định BHYT Chuyển đổi số trong lĩnh vực BHYT đem lại nhiều lợi ích thiết thực Tỷ lệ người tham gia BHYT có sự tăng trưởng vượt bậc qua các năm BHXH, BHYT - thước đo đánh giá sự phát triển bền vững của mỗi quốc gia

Công khai, minh bạch thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Thời gian qua, công tác giám định BHYT liên tục được ngành BHXH Việt Nam đổi mới, hoàn thiện, đặc biệt việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT (từ năm 2017) được coi là bước đột phá trong việc nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định BHYT.

Với Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống), ngành BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu khám chữa bệnh BHYT tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc.

Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán khám chữa bệnh BHYT của cơ sở khám chữa bệnh gửi lên Hệ thống đều được mã hoá, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định.

Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án. Qua đó, giúp cơ quan BHXH nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí khám chữa bệnh cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định.

Hệ thống thông tin giám định BHYT góp phần quản lý quỹ hiệu quả, minh bạch
Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh kiểm tra hoạt động Hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành

Thông qua các chức năng của Hệ thống, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng như: Thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; Thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; Thanh toán trùng lặp; Sai phân loại phẫu thuật; Thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; Chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; Chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; Khám chữa bệnh nhiều lần, cấp trùng thuốc; Thống kê thanh toán BHYT không đúng đối với các trường hợp mắc bệnh COVID-19…

Mặt khác, việc thực hiện liên thông Hệ thống với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH Việt Nam để xây dựng bản đồ cảnh báo trên phần mềm giám sát khám chữa bệnh BHYT để BHXH các tỉnh kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ BHYT đi khám chữa bệnh liên quan đến người bệnh đã tử vong: Năm 2021 cảnh báo 353 lượt khám chữa bệnh, 6 tháng đầu năm 2022 cảnh báo 202 lượt khám chữa bệnh.

Kết quả cho thấy, năm 2021, hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ chi phí khám chữa bệnh BHYT 1.185 tỷ đồng (trong đó giám định chủ động giảm trừ 1.143,3 tỷ đồng, giám định tự động giảm trừ 41,7 tỷ đồng).

Trong 6 tháng đầu năm 2022 (số liệu cập nhật ngày 14/7/2022), giảm trừ 255,3 tỷ đồng (giám định chủ động 168,1 tỷ đồng, giám định tự động 87,2 tỷ đồng).

Quỹ BHYT chi trả tiền tỷ cho nhiều bệnh nhân bệnh hiểm nghèo

Thời gian qua, ngoài việc chi trả chi phí khám chữa bệnh thông thường, quỹ BHYT còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mạn tính, trong đó có không ít bệnh nhân đã được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng tiền nằm viện, từ đó giúp người bệnh và gia đình vượt qua những khó khăn về kinh tế để yên tâm điều trị bệnh.

Theo thống kê, năm 2021, toàn quốc có 57 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh trên 1 tỷ đồng; 6 tháng đầu năm 2022, toàn quốc có 15 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh trên 1 tỷ đồng. Trong đó, từ năm 2021 đến hết tháng 6/2022, có 4 người bệnh được quỹ BHYT chi trả trên 3 tỷ đồng.

Hệ thống thông tin giám định BHYT góp phần quản lý quỹ hiệu quả, minh bạch
Nhờ có hệ thống giám định khám chữa bệnh BHYT đã giúp cho việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT minh bạch, hiệu quả

Cụ thể, người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao nhất hơn 3,9 tỷ đồng có mã thẻ BT2868621XXXXXX, sinh năm 1984, địa chỉ ấp Trung Trạch, xã Trung Thành, huyện Vũng Liêm, tỉnh Vĩnh Long, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.

Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 2 trên 3,3 tỷ đồng có mã thẻ TE1343422XXXXXX, sinh năm 2017, địa chỉ tổ 15, phường Đề Thám, thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa khác”.

Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 3 gần 3,09 tỷ đồng có mã thẻ BT2202020XXXXXX, sinh năm 2006, địa chỉ xã Hoàng Đồng, thành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.

Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 4 gần 3,05 tỷ đồng có mã thẻ TE1262621XXXXXX, sinh năm 2018, địa chỉ thị trấn Thổ Tang, huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa pyruvat và tân tạo glucose”.

Có thể khẳng định, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành BHXH Việt Nam đã đem lại những lợi ích thiết thực cho người tham gia, cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan BHXH và trong công tác quản lý, điều hành quỹ BHYT, hoàn thiện chính sách BHYT. Qua đó, chính sách BHYT đã ngày càng thể hiện rõ vai trò, giá trị và lợi ích to lớn của tấm thẻ BHYT đối với công cuộc chăm sóc sức khỏe cho Nhân dân.

Đọc thêm

Trao tặng bảo hiểm y tế cho học sinh khó khăn huyện biên giới BHXH & Đời sống

Trao tặng bảo hiểm y tế cho học sinh khó khăn huyện biên giới

TTTĐ - Công an tỉnh Đắk Nông vừa tổ chức trao tặng 175 thẻ bảo hiểm y tế và quà nhân dịp Tết Nguyên đán Giáp Thìn 2024, cho các học sinh có hoàn cảnh khó khăn tại huyện biên giới Cư Jút.
Tích cực vận động Nhân dân không dùng tiền mặt BHXH & Đời sống

Tích cực vận động Nhân dân không dùng tiền mặt

TTTĐ - UBND quận Ba Đình (Hà Nội) tiếp tục tập trung tuyên truyền, vận động, khuyến khích người dân thuộc diện được hưởng chính sách an sinh xã hội thực hiện đăng ký tài khoản ngân hàng để thực hiện chi trả không dùng tiền mặt.
Thực hiện nghiêm quy định về quản lý thu, thanh tra chuyên ngành BHXH BHXH & Đời sống

Thực hiện nghiêm quy định về quản lý thu, thanh tra chuyên ngành BHXH

TTTĐ - BHXH Việt Nam vừa ban hành Công văn số 4331/BHXH-TTKT gửi BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (gọi chung là các tỉnh, thành phố) về việc tiếp tục thực hiện nghiêm chỉnh quy định của pháp luật về quản lý thu, thanh tra chuyên ngành và xử phạt vi phạm hành chính.
Hà Nội: Phát triển hệ thống an sinh xã hội toàn diện, bền vững BHXH & Đời sống

Hà Nội: Phát triển hệ thống an sinh xã hội toàn diện, bền vững

TTTĐ - Trong những năm qua, thành phố Hà Nội luôn quan tâm đến chính sách an sinh xã hội như hỗ trợ thêm mức đóng BHYT cho các đối tượng theo quy định của Trung ương và một số nhóm đối tượng đặc thù của thành phố. Đây được xem chính sách phù hợp với tình hình thực tế nhằm phát triển hệ thống an sinh xã hội toàn diện, bao trùm và bền vững, từng bước nâng cao phúc lợi xã hội, chất lượng cuộc sống của người dân Thủ đô.
Chậm đóng bảo hiểm xã hội, 3 doanh nghiệp bị xử phạt Xã hội

Chậm đóng bảo hiểm xã hội, 3 doanh nghiệp bị xử phạt

TTTĐ - UBND TP Đà Nẵng vừa có quyết định xử phạt hành chính 3 doanh nghiệp vì chậm đóng bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) của người lao động.
Chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH tháng 1-2/2024 vào cùng kỳ chi trả BHXH & Đời sống

Chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH tháng 1-2/2024 vào cùng kỳ chi trả

TTTĐ - BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố phối hợp với cơ quan Bưu điện tổ chức chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH tháng 1, tháng 2/2024 vào cùng kỳ chi trả tháng 1/2024, đảm bảo chi trả đầy đủ, kịp thời tới người hưởng.
Quy định mới khi thực hiện thủ tục hành chính ngành BHXH BHXH & Đời sống

Quy định mới khi thực hiện thủ tục hành chính ngành BHXH

TTTĐ - BHXH Việt Nam vừa ban hành Công văn số 4144/BHXH-VP gửi BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương về việc không yêu cầu công dân nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú khi thực hiện thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của ngành BHXH Việt Nam.
Bảo hiểm xã hội tự nguyện: Tích lũy khi trẻ, vui khỏe khi già Xã hội

Bảo hiểm xã hội tự nguyện: Tích lũy khi trẻ, vui khỏe khi già

TTTĐ - Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội phối hợp Bưu điện thành phố Hà Nội tổ chức lễ ra quân tuyên truyền bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm y tế hộ gia đình. Chương trình được tổ chức đồng loạt tại 30 quận, huyện, thị xã.
Hành vi trốn đóng bảo hiểm xã hội phải xử lý như trốn thuế BHXH & Đời sống

Hành vi trốn đóng bảo hiểm xã hội phải xử lý như trốn thuế

TTTĐ - Đại biểu Ma Thị Thúy cho biết, nhiều nước trên thế giới đã quy định hành vi trốn, chậm, nợ đọng bảo hiểm xã hội được xử lý hình sự như pháp luật quản lý thuế...
Khó có phương án tối ưu về bảo hiểm xã hội một lần BHXH & Đời sống

Khó có phương án tối ưu về bảo hiểm xã hội một lần

TTTĐ - Bảo hiểm xã hội một lần là vấn đề lớn, quan trọng, nhạy cảm, vừa có tính chất chính trị xã hội nhưng cũng có tính chất chuyên môn rất cao.
Xem thêm